[置顶] (因召集人脚伤未恢复，所以活动取消)5月29日晚——5月31日 圆月之时相聚牛背山 徒步

关于参加“五月牛背山登山活动”的法律责任免除与权利放弃

声明承诺书

1、请务必认真阅读、如实填写并签名确认本声明书以及个人承诺（以下统称“活动”）；

2、本人在向组织者提交报名表之前，已阅读并被组织者明确告之，此次牛背山登山露营活动是含有一定危险性的户外探险活动，本人（            ）（正楷签字）身份证号（                   ）已清楚地认识到组织者已尽可能作好各项保护措施包括责任保险事宜，但仍有可能在活动过程中发生意外伤害和其它风险（包括经济损失及其相关损失的风险），前述风险既可能因本人的行为、不行为或疏忽而造成，也可能因他人的行为、不行为或疏忽而造成。因此我本人经慎重考虑以自己的名义同意按下述方式放弃权利，免除有关方责任、以及放弃向组织者要求赔偿的民事权利：

3、参加此次牛背山登山露营活动(2015年5月29-31日)是本人自愿报名参加，与他人及组织者无关；

4、我已经全面理解并同意遵守组织者所制订的各项计划、要求及采取的其他安全措施；

5、山地户外运动及探险活动具有一定的风险性，我已全面了解活动可能出现的风险，由此风险可能造成的自身损失、损害，其责任与损失等完全由本人承担，且已准备必要的防范措施，在组织者的带领下并对自己的安全负责；

6、我完全无条件同意在遇自然灾害、意外事故、政府行为等不可抗力因素，组织者有权利对活动进行变更、延期或取消，在活动中完全同意服从领队及队委会的决定。

7、本人郑重承诺如下：

（1）、本人没有不适合参加此次活动的以下疾病：心血管疾病、心脏病、高血压、冠心病、哮踹、脑部疾病，心理疾病等；

（2）、本人郑重承诺在活动中如遇人身伤害、财产损失或死亡，除由组织者给予购置保险的保险公司的保险赔付外（组织者将为队员购置组织责任险及人身意外险，保额    万元），不再向组织者等提出关于因本人参加此次活动而导致的损害赔偿诉讼和提出任何相关法律索赔要求。

（3）、本人已知活动具有已知的和不能遇见到的风险，这些风险可能导致我人身、财产和第三方的人身或财产上的损失。这些风险包括：在活动和交通旅行中的危险和滑脱或坠落。被落下的石头、冰块或其它从上方落下的物体集中。登山绳或攀冰器械的错误使用。天气改变等自然条件。寒冷带来的危险，包括失温，冻伤。自身身体状况。伴随着本身的生理反应。个人装备和物品的损坏或丢失等。其它危险可能包括在没有医疗急救设备的偏远地区生病或遇到事故。本人了解这里对风险的描述是不完全的，并且其它没有预计到的自然灾害存在。

（4）、我明确同意和承诺将接受和承担活动中所存在的所有风险。我对参与的完全是自愿的，本人因此自愿放弃有关民事诉讼权利，不对组织者提出责任保险保额之外的索赔，并且同意不对组织者提出任何与使用组织者器械或装备相关的索赔和诉讼。

（5）、本人承诺自己承担的保险。本人保证自己承担保险来避免在参加活动过程中所造成的伤害或损失等风险，本人同意自己购买组织者提供的责任保险之外的有关保险费用。

（6）、本人同意组织者同其他服务提供者签订合同来为这次活动提供运输、旅行等服务。对于任何其他服务提供者提供的服务，在活动中出现危险及损失，活动组织者不承担民事责任，组织者可协调帮助解决。

（7）、本人有充足的时间阅读并且理解这份文件的全文，同时郑重承诺声明接受这些条款的约束。

（8）、同意凡是与本人参加活动有关的本人的所有照片、图片、影片、录影片和影音片永远归组织者所有，并同意使用、授权使用前述照片、图片、影片、录像片和影音片等资料。

（9）、活动期间，携带合适的装备、食品、饮水，并严格要求自己，维护当地生态环境；

（10）、本人向组织者提供有效的身份证件和资料真实有效，并承担因身份证件和资料不实所产生的全部责任

（11）、本人作为完全民事行为能力人，对上述问题已明知并且经过充分考虑，对自身的身体状况、参加此次活动的能力进行了评估，本人决定参加本次活动。并且本人对上述声明及承诺再次进行确认，并签字为证。本人的后继者、继承人等亲属将不予干预。

  ( 12 )、其它未尽事宜的解释权属组织者所有。